Diabete di tipo 2, le nuove linee guida

Le linee guida, in ambito medico, sono un documento fondamentale: contengono infatti le raccomandazioni destinate agli operatori sanitari con l’obiettivo di guidare le decisioni nella definizione delle diagnosi, delle terapie e degli interventi chirurgici. Alla base ci sono la ricerca medica e la revisione costante degli studi scientifici, che consentono di confermare o annullare raccomandazioni precedentemente ritenute valide, sulla base delle nuove scoperte scientifiche.

Per quanto riguarda il trattamento del diabete, le ultime linee guida, elaborate dal Panel proposto da SID (Società Italiana di Diabetologia) e AMD (Associazione Medici Diabetologi), sono state pubblicate a luglio 2021 sul sito dell’Istituto Superiore di Sanità ed hanno introdotto delle importanti novità.

Linee guida per il diabete di tipo 2: stop alle Sulfaniluree

Per la prima volta, le linee guida sul diabete non sono state onnicomprensive, ma si sono focalizzate su uno specifico argomento, ovvero la terapia del diabete di tipo 2, malattia cronica caratterizzata da elevati livelli di glucosio nel sangue e dovuta a un’alterazione della quantità o del funzionamento dell’insulina.
Si tratta di una patologia molto diffusa, giacché rappresenta il 90% di tutti i casi di diabete: secondo il Ministero della Salute, riguarda circa il 5% della popolazione, cioè oltre 3 milioni di persone a cui si stima possa aggiungersi circa 1 milione di persone che hanno la malattia ma ancora non lo sanno.

Le 18 raccomandazioni – più snelle del documento precedente, quando erano 75 – hanno introdotto alcune novità. La più rilevante è senz’altro la “scomparsa” delle Sulfaniluree, famiglia di farmaci la cui azione consiste nello stimolare il pancreas a produrre maggiori quantità di insulina, l’ormone che regola lo zucchero nel sangue (glicemia). In Italia, questi farmaci sono utilizzati dal 30% delle persone con diabete, mentre in Europa la media è del 15%.

Si tratta di una novità non di poco conto, dato che nelle linee guida internazionali e italiane le Sulfaniluree sono state sempre annoverate tra i farmaci tradizionali di seconda linea dopo la metformina, che invece è al “primo posto” tra i farmaci da usare nel trattamento di tipo 2. Nelle precedenti linee guida, le Sulfaniluree si trovavano al “secondo posto”, sullo stesso “gradino” dei farmaci di nuova generazione (inibitori di DPP4, analoghi di GLP-1, gliflozine).

Nelle linee guida del 2021, invece, le Sulfaniluree scompaiono del tutto. Alla base c’è ovviamente una ragione medico-scientifica, legata al rischio di ipoglicemia provocato da questi medicinali, soprattutto nel paziente anziano con insufficienza renale, e all’elevato rischio cardiovascolare¹ emerso dagli studi di confronto con i nuovi farmaci.

In uno studio pubblicato sul British Medical Journal², sono stati comparati pazienti che hanno cominciato ad assumere Sulfaniluree (in aggiunta o in sostituzione alla metformina) e pazienti che hanno continuato solo con metformina, osservando in particolare tutte le complicanze intervenute – dai ricoveri per infarto e ictus ai decessi per cause cardiovascolari e non. Dalla ricerca è emerso che il rischio di complicanze aumenta con le Sulfaniluree, specie per coloro che passano a tali farmaci sospendendo del tutto la metformina.

Trattamento farmacologico: cosa dicono le nuove linee guida

Già nel 2018, sulla scorta delle evidenze scientifiche, le linee guida SID e AMD avevano escluso l’uso di Sulfaniluree come farmaco di prima scelta in associazione a Metformina. Ora sono state eliminate del tutto.

Secondo quanto si afferma nelle linee guida, nella sezione dedicata al trattamento farmacologico, “si raccomanda l’uso di metformina come farmaco di prima scelta per il trattamento a lungo termine in pazienti con diabete di tipo 2 senza pregressi eventi cardiovascolari: SGLT-2i e i GLP-1 RA sono raccomandati come farmaci di seconda scelta. Pioglitazone, DPP-4i, acarbosio ed insulina dovrebbero essere considerati farmaci di terza scelta”.

La ragione è illustrata poche righe più avanti: “gli insulino-secretagoghi (Sulfaniluree e Repaglinide) hanno minore efficacia a lungo termine, con rischio di ipoglicemia e mortalità maggiori delle altre classi e pertanto non dovrebbero essere più considerati nel trattamento del paziente con diabete di tipo 2”.

Il linguaggio è molto tecnico perché destinato a medici, ma il messaggio è chiaro: la revisione sistematica degli studi su questi farmaci ha evidenziato un rapporto benefici/rischi non favorevole per le Sulfaniluree, rispetto ad altre opzioni terapeutiche più moderne. Di conseguenza, viene raccomandato di non prescrivere queste molecole alle persone con diabete che non ne facciano già uso e di procedere alla loro progressiva sostituzione in chi fosse già in trattamento con questi farmaci.

Al contrario la metformina, secondo gli studi analizzati, è un farmaco efficace e conveniente, in termini di rischio/beneficio, così come emergono evidenze sui benefici cardio-vascolari di alcune classi di farmaci come gli SGLT2 inibitori e i GLP-1 agonisti, che vengono dunque poste in una posizione importante all’interno degli algoritmi terapeutici. Questi farmaci vanno considerati in seconda linea, dopo la metformina, nei pazienti senza malattie cardiovascolari note, mentre vanno prescritti già in prima linea nei pazienti con patologie cardiovascolari.

Alimentazione e attività fisica nel trattamento del diabete di tipo 2

L’alimentazione è uno dei pilastri del trattamento del diabete di tipo 2, e le linee guida aggiornate lo confermano.

Innanzitutto si suggerisce una terapia nutrizionale strutturata (valutazione, diagnosi, intervento, monitoraggio nutrizionale), perché rispetto ai soli consigli nutrizionali permette miglioramenti più significativi del controllo glicemico e del peso corporeo.

Ma quale dieta seguire? Gli esperti consigliano diete bilanciate di tipo mediterraneo piuttosto che diete a basso contenuto di carboidrati (le cosiddette ‘low-carb’), perché secondo gli studi – seppur ancora pochi – le prime hanno mostrato risultati migliori.

Altra novità delle linee guida riguarda l’esercizio fisico: si suggerisce di svolgerlo regolarmente, in quanto determina una piccola ma significativa riduzione di emoglobina glicata (l’indice che rappresenta la media delle glicemie negli ultimi tre mesi) e massa grassa, senza alcun effetto sfavorevole.

Rispetto al passato, non viene più indicata una soglia minima di attività fisica. Gli esperti, infatti, non esprimono nessuna preferenza tra la prescrizione di esercizio fisico aerobico minore o maggiore di 150 minuti settimanali. Non ci sono trial che confrontino programmi di esercizio fisico con differenti obiettivi minimi settimanali di durata.

Quanto alla preferenza tra attività aerobica (sforzo di bassa intensità ma di lunga durata) e anaerobica (sforzo intenso ma breve) si suggerisce la prescrizione di entrambe e non solo di quella aerobica, perché programmi di esercizio fisico combinato hanno evidenziato una maggiore riduzione dei livelli di emoglobina glicata.

Monitoraggio e prevenzione

Le linee guida sono uno strumento utilissimo per tutti i medici che seguono le persone con diabete, che vengono così aggiornati delle principali evidenze emerse da studi internazionali, ma resta inteso che la decisione su gestione e trattamento spetta in ultima istanza al diabetologo, che fa le sue valutazioni caso per caso.

Da parte sua, la persona con diabete può attivarsi sul fronte della prevenzione, attraverso il monitoraggio della glicemia, l’attività fisica e l’attenzione all’alimentazione.

A proposito del controllo glicemico, le ultime linee guida suggeriscono la preferenza per un monitoraggio strutturato, con uno schema predefinito di glicemie capillari da eseguire, perché, nonostante i trial siano ancora pochi, con questo metodo sono emersi piccoli ma significativi miglioramenti del controllo glicemico, rispetto al monitoraggio non strutturato.

Per quanto riguarda lo stile di vita quotidiano, si consiglia di fare costante attività fisica e di integrare l’alimentazione con prodotti nutraceutici contenenti antiossidanti, per prevenire i danni provocati dal glucosio.